ASUHAN KEBIDANAN PADA Tn “W” DENGAN DIAGNOSA CEREBRO VASKULER ACCIDENT (CVA) DI RUANG IGD BAPELKES RSUD “CINTAKU” JOMBANG

LAPORAN PENGKAJIAN

ASUHAN KEBIDANAN PADA Tn “W” DENGAN DIAGNOSA

CEREBRO VASKULER ACCIDENT (CVA)

DI RUANG IGD BAPELKES

RSUD “CINTAKU” JOMBANG

Oleh :

NUR ALFI ABIDA

NIM : 7209010

PRODI DIII KEBIDANAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS PESANTREN TINGGI DARUL ‘ULUM

JOMBANG

2010

CEREBRO VASKULAR ACCIDENT (CVA)

A.    DEFINISI

Stroke / Cerebro Vaskuler Accident (CVA) merupakan suatu keadaan, kehilangan fungsi otak secara mendadak yang diakibatkan oleh gangguan suplai darah kebagian otak , atau merupakan suatu kalainan otak baik secara fungsional maupun struktural yang disebabkan oleh keadaan patologis pembuluh darah serebral atau dari seluruh sistem pembuluh darah otak.

Menurut WHO, stroke (CVA) adalah adanya defisit neurologist yang berkembang cepat, akibat gangguan fungsi otak likal (global) dengan gejala-gejala yang berlangsung selama 24 jam atau lebih yang menyebabkan kematian tanpa adanya penyebab lain jelas selain vaskuler.

B.     ETIOLOGI

a.       Penyebab dari stroke / CVA adalah :

-          Trombosis.

-          Embolisme serebral (3/4 kasus stroke).

-          Perdarahan baik intra maupun subarachnoid (1/4 kasus stroke).

Lodera cerebro vaskular atau stroke meliputi awitan, tiba-tiba deficit neurologist ksrens insufisiensi suplai darah ke suatu bagian dari otak. Insufisiensi suplai darah disebabkan oleh trombus, biasanya sekunder terhadap arterisklerosis, terhadap embolisme berasal dari tempat lain dalam tubuh, atau terhadap perdarahan akibat raptor arteri (aneurisma).

b.      Faktor resiko stroke (CVA)

·      Yang dapat dirubah

ü  Hipertensi, faktor resiko utama

ü  Penyakit hematokrit tinggi

ü  Diabetes Melitus (penyakit anterogenesis)

ü  Pemakai kontrasepsi oral

ü  Penurunan tekanan darah berlebihan dalam jangka panjang

ü  Obesitas, perokok, alkoholisme

ü  Kadar estrogen yang tinggi

ü  Usia > 35 tahun

ü  Penyalahgunaan obat

ü  Gangguan darah/ aliran darah otak sepintas

ü  Hiper kolesterolemia

ü  Infeksi

c.       Kelainan pembuluh darah otak (karena genetik, infeksi dan ruka paksa)

ü  Lansia

ü  Penyakit paru menahun

ü  Asam urat

d.      Klasifikasi

·       Stroke dapat diklasifikasi menurut patologi dan gejala kliniknya, yaitu:

1.      Stroke Haemorhagi

Merupakan perdarahan serebral dan mungkin perdarahan subarachnoid disebabkan oleh pecahnya pembuluh darah otak pada daerah otak tertentu. Biasanya kejadian saat melakukan aktivitas atau aktif, namun bisa juga terjadi saat istirahat kesadaran pasien umumnya menurun. Stroke Haemorhagi adalah disfungsi neurologi fokal yang akut dan disebabkan oleh perdarahan primer substansi otak yang terjadi secara spontan, bukan oleh trauma kapitis, disebabkan pecahnya pembuluh arteri, vena dan kapiler.

2.      Stroke Non Haemorhagi

Dapat berupa iskemia atau emboli dan trombosis serebral. Biasanya terjadi saat setelah lama istirahat  baru bangun, tidur atau di pagi hari. Tidak terjadi perdarahan, namun terjadi iskemia yang menimbulkan hipoksia dan selanjutnya dapat timbul odema, sekunder kesadaran umum baik.

·       Stroke menurut perjalanan penyakit atau stadiumnya

1.      TIA ( Trans Iskemik Attack)

Gangguan Neurologis setempat yang terjadi selama beberapa menit sampai beberapa jam sama. Gajala yang timbul akan hilang dengan spontan dan sempurna dalam waktu kurang dari 24 jam.

2.      Stroke Involusi

Stroke yang terjadi masih terus berkembang dimana gangguan neurologis semakin berat dan bertambah buruk proses dapat berjalan 24 jam atau beberapa hari.

3.      Stroke Komplit

Gangguan neurologis yang timbul sudah menetap atau permanen, sesuai dengan istilahnya stroke komplit dapat diawali dengan serangan TIA berulang.

C.    MANIFESTASI KLINIK

            Menurut Hudak dan Gallo dalam buku perawatan kritis, terdapat manifestasi akibat stroke, yaitu :

1.    Defisit Motorik

a.          Hemiparese, Hemiplegia

b.         Disatria (Kerusakan otot-otot bicara)

c.          Disfagia (Kerusakan otot-otot menelan)

2.    Defisit Sensoris

a.         Defisit Visual (umum, karena jarak fisual terpotong sebagian besar pada hamisfer serebri)

b.         Tidak memberikan/ hilangnya respon terhadap sensori superfisial (sentuhan, nyeri, tekanan, panas dan dingin)

c.         Tidak memberikan/ hilangnya respon terhadap propioresepsi (pengetahuan tentang posisi bagian tubuh)

3.    Defisit Perseptual (gangguan dalam merasakan dengan tepat dan menginterpretasikan diri dan lingkungan)

a.         Gangguan sken/ maksud tubuh (amnesia/ menyangkal terhadap ekstremitas yang mengalami paralise, kelainan unilateral)

b.         Disonentasi (waktu, tepat, orang)

c.         Apraksia ( kehilangan kemampuan untuk menggunakan obyek- obyek dengan tepat)

d.        Agnosia ( ketakmampuan untuk mengidentifikasi lingkungan melalui indera)

e.         Kelainan dalam menemukan letak obyek dalam ruangan, memperkirakan ukurannya dan nilai jauhnya.

f.          Kerusakan memori untuk mengingat letak obyek/ tempat.

g.         Disorientasi kanan, kiri.

4.    Defisit Bahasa/ komunikasi

a.         Afaksia ekspresif (kesulitan dalam mengubah suara, menjadi pola- pola bicara yang sulit dipahami). Dapat berbicara dengan menggunakan respon satu kata.

b.         Afasia reseptif (kerusakan kelengkapan kata)

c.         Afasia global (kombinasi afasia ekspresif dan reseptif) tidak mampu berkomunikasi pada setiap tingkat.

d.        Aleksia (ketidakmampuan untuk mengerti kata yang dituliskan)

e.         Agrafasial (ketidakmampuan untuk mengekspresikan ide- ide dalam tulisan)

5.    Defisit Intelektual

a.          Kehilangan memori

b.         Rentang perhatian singkat

c.          Peningkatan distrakbilitas (mudah buyar)

d.         Penilaian buruk

6.    Disfungsi aktifitas mental dan psikologis

a.          Lobilitas emosional

b.         Kehilangan kontrol diri dari hambatan sosial

c.          Penurunan toleransi terhadap ares

d.         Ketakutan permusuhan, frustasi, marah

e.          Depresi

7.    Gangguan Eliminasi (Kandung kemih dan usus)

a.         Lesi unilateral, karena stroke mengakibatkan sensori dan kontrol partial kandung kemih, sehingga klien sering mengalami berkemih dorongan dan inkontinensia urine.

b.         Kerusakan fungsi usus akibat dari penurunanan tingkat kesadaran, dehidrasi dan immobilitas.

c.         Konstipasi dan pergerakan feses.

8.    Gangguan keasadaran

a.          Jenis kesadaran

·      Kognitif

·      Afektif

b.         Derajat/ tingkat kesadaran

c.          Bentuk

-       Kesadaran menurun

Ø Apatis (keadaan kesadaran yang segan untuk berhubungan dengan kehidupan, sikapnya acuh tak acuh)

Ø Somnolen (keadaan kesadaran yang mau tidur saja, dapat dibangunkan dengan rangsangan nyeri, akan tetapi jatuh tidur lagi)

Ø Sopor (Ingatan, orientasi dan pertimbangan sudah hilang)

Ø Subkoma dan koma (tidak ada respon terhadap stimulus yang kuat)

-        Kesadaran fungsi

Ø Terjaga nornal

Ø Sadar

Ø Letargi/ Somnolen (mengantuk,dapat mengetahui perintah)

Ø Sopor (Sulit dibangunkan)

Ø Koma

D.    CARA PENGUKURAN TINGKAT KESADARAN

1.      Glas Glow (Oma Scale (GCS))

Ø  Spontan                                                         4

Ø  Terhadap Bicara                                            3

Ø  Terhadap Nyeri                                             2

Ø  Tidak Ada Respon                                        1

2.      Respon Verbal

Ø  Reorientasi                                                    5

Ø  Percakapan yang membingungkan                4

Ø  Penggunaan kata- kata yang tidak sesuai     3

Ø  Suara menggumam                                        2

Ø  Tidak ada respon                                           1

3.      Respon Motorik

Ø  Mengikuti perintah                                        6

Ø  Menunjuk tempat rangsangan                       5

Ø  Menghindar dari stimulus                             4

Ø  Fleksi abnormal                                             3

Ø  Ekstensi abnormal                                         2

Ø  Tidak ada respon                                           1

4.      Penilaian

Ø  Nilai 3                       : Kesadaran terburuk

Ø  Nilai 4 – 5                 : Koma yang dalam

Ø  Nilai 6 - 10                : Gangguan kesadaran intermediate

Ø  Nilai 11 - 14              : Kesadaran lebih baik

Ø  Nilai 15                     : Terbaik

E.     PENATALAKSANAAN

1.      Menurut Kerusakan Iskemik

Dengan infark cerebral terdapat kehilangan, irreversible inti sentral jaringan otak. Disekitar zona jaringan yang mati ini mungkin ada jaringan yang masih dapat diselamatkan. Tindakan awal yang harus difokuskan untuk menyelamatkan sebanyak mungkin area iskemik. Tiga unsur yang paling penting untuk area tersebut adalah oksigen, glukosa dan aliran darahyang adekuat. Kadar oksigen dapat dipantau melalui gas – gas darah, arteri dan oksigen dapat diberikan pada pasien jika ada indikasi hipoglikemia dapat dievaluasi dengan serangkaian pemeriksaan glukosa darah.

2.      Prinsip Penatalaksanaan Stroke Iskemik

a.       Membatasi atau memulihkan iskemia akut yang sedang berlangsung (1 – 3 jam pertama)

b.      Mencegah perburukan, neurologis yang berhubungan dengan stroke yang masih berkembang, progresivitas stroke terjadi pada 20 – 40 pasien stroke iskemik yang dirawat dengan resiko terbesar dalam 24 jam pertama, saat aset gejala.

c.       Mencegah stroke berulang dini (dalam 30 hari sejak aset gejala stroke)

3.      Protokol Penatalaksanaan Stroke Iskemik Akut

a.       Pertimbangan intra vena, 10 % diberikan bolus IV dan sisanya diberikan perdrib dalam waktu 1 jam.

b.      Pertimbangan pemantauan irama jantung

c.       Tekanan darah tinggi pada stroke iskemik tidak boleh cepat – cepat diturunkan

d.      Pertimbangan konsul bedah syaraf untuk dekompresia pada pasien

e.       Pertimbangan pemberian heparin, IV dimulai dosis 800 unit/jam

f.       Dan lain – lain

4.      Protokol Penatalaksanaan Stroke Hemoeragik

a.       Singkirkan kemungkinan kongulopati, pastikan masa protombin dan tromboblastin parsial adalah normal

b.      Kendalikan hipertensi

c.       Berikan manitol 20 % (1 kg/kg BB, intra vena dalam 20 – 30 menit)

d.      Pertimbangan fenitor (20 mg/kg BB, intra vena kecepatan maksimal 50 mg/menit atau per oral). Pada perdarahan luas dan derajat kesadaran menurun.

5.      Perwatan Umum

a.       Demam

Demam di obati secara agresif dengan antipiretik atau kompres dingin. Penyebab demam tersering adalah pnemonia. Aspirasi lakukan kultur darah dan urine, kemudian di berikan antibiotik intra vena secara empiris.

b.      Nutrisi

Pasien stroke memiliki resiko tinggi aspirasi bila pasien sadar penuh. Tes kepekaan menelan dengan memberikan satu sendok teh air putih kepada pasien dengan posisi pasien setengah duduk.

c.       Hidrasi Intra Vena

Harus dikoreksi dengan kantaloid isotonis.

d.      Glukosa

Hiperglikemia dan hipoglikemia dapat menimbulkan aksa serbasi iskemia.

e.       Perawatan Paru

Fisioterapi dada setiap 4 jam harus dilakukan untuk mencegah atelektaksis paru pada pasien yang tidak bergerak.

f.       Aktivitas

Pasien dengan stroke harus di mobilisasi dan dilakukan fisioterapi sedini mungkin bila kondisi klinis neurologis dan hemodinamik stabil.

g.      Neurorestorasi Dini

Stimulasi sensorik, kognitif, memori, bahasa, emosi serta visual spesial harus dilakukan sedini mungkin untuk mempercepat returasi fungsi – fungsi otak yang terganggu depresi atau amnesia juga harus dikenali dan diobati sedini mungkin.

h.      Perawatan Vesika

Kateter urine tetap (kateter feleg) sebaiknya hanya dipakai dengan pertimbangan khusus (kesadaran menurun, demensia, afasia global).

6.      Pencegahan

a.       Pencegahan Primer

1.      Strategi kampanye nasional terintegrasi dengan program pencegahan penyakit lainnya.

2.      Memasyarakatkan gaya hidup sehat bebas stroke

b.      Pencegahan Sekunder

1.      Modifikasi gaya hidup beresiko stroke dan faktor resiko

2.      Melibatkan peran serta keluarga seoptimal mungkin

3.      Obat – obatan yang digunakan

4.      Tindakan iritasif

DAFTAR PUSTAKA

Carpenito, Iyada Jual, 1995. Diagnosa keperawatan, Jakarta : EGC

dr. Juwono T, 1993. Penatalaksanaan Kasus – kasus darurat Neurologis, Jakkarta : EGC

Mansjoer, Arief, 2000. Kapita selekta jilid II, Jakarta : Media Aesculaplus

Wartono, Tarwoto, 2003. Kebutuhan Dasar Manusia dan Proses Keperawatan, Jakarta : Salemba Medika

LAPORAN PENDAHULUAN

KEBUTUHAN DASAR MANUSIA (KDM)

MOBILISASI

A.    DEFINISI

Mobilisasi adalah suatu energi atau keadaan bergerak dimana manusia memerlukan hal tersebut agar dapat memenuhi kebutuhan hidup.

B.     KONSEP DASAR

1.      Fisiologi Pergerakan

Pergerakan merupakan rangkaian yang terintegrasi antara sistem muskuloskeletal dan sistem persyarafan.

2.      Body Mekanik

Sikap aktivitas yang dilakukan perawat harus memperhatikan body mekanik seperti kegiatan mengangkat/ memindah pasien.

C.    FAKTOR – FAKTOR YANG MEMPENGRUHI PERGERAKAN

1.      Tingkat Perkembangan Tubuh

Usia akan mempengaruhitingkat perkembangan neuromuskulerdan tubuh secara proporsional, postur, pergerakan dan reflek akan berfungsi secara optimal.

2.      Kesehatan Fisik

Penyakit, cacat tubuh, dan immobilisasi akan mempengaruhi pergerakan tubuh.

3.      Keadaan Nutrisi

Kurangnya nutrisi dapat menyebabkan kelemahan otot, dan obesitas dapat menyebabkan pergerakan kurang bebas.

4.      Emosi

Rasa aman dan gembira dapat mempengaruhi aktivitas tubuh. Keresahan dan kesusahan dapat menghilangkan semangat dan kemudahan sering dimanifestasikan dengn kurangnya aktivitas.

5.      Kelemahan neuromuskular dan skeletal

Adanya abnormal postur seperti skoliosis, lordosis dan kifosis dapat mempengaruhi terhadap pergerakan.

6.      Pekerjaan

Seseorang yang bekerja di kantor kurang melakukan aktivitas bila dibandingkan dengan petani atau buruh.

D.    FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI KURANGNYA PERGERAKAN IMMOBILISASI

1.      Gangguan Muskuloskeletal

a.       Osteoporosis

b.      Atropi

c.       Kontraktur

d.      Kekakuan dan sakit sendi

2.      Gangguan Kardiovaskuler

a.       Postural Hipotensi

b.      Vasodilatasi vena

c.       Peningkatan penggunaan valsava manuver

3.      Gangguan Sistem Respirasi

a.       Penurunan gerak pernafasan

b.      Bertambahnya sekresi paru

c.       Atelektasil

d.      Hipostatis pneumonia

E.     KRITERIA HASIL

Individu akan :

1.      Memperlihatkan penggunaan alat – alat yang adaptif untuk peningkatan mobilisasi.

2.      Menggunakan tindakan pengaman untuk meminimalkan kemungkinan terhadap cidera.

3.      Memperlihatkan tindakan untuk meningkatkan mobilitas

4.      Melepaskan adanya peningkatan mobilitas

F.     INTERVENSI GENERIK

1.    Rujukan pada sindrom disuse untuk intervensi pencegahan komplikasi immobilitas.

2.    Ajarkan untuk melakukan latihan rentang gerak aktif pada anggota gerak yang sehat, sedikitnya 4x sehari.

3.    Posisi dalam kesejajaran tubuh untuk mencegah komplikasi

a.       Gunakan papan kaku

b.      Hindari berbaring/ duduk dengan posisi yang sama dalam waktu lama.

c.       Ubah posisi sendi bahu setiap 2 – 4 jam

d.      Gunakan bantal kecil/ tanpa bantal saat dalam posisi fowler

4.    Berikan Mobilisasi Progresif

a.       Biarkan individu mengambil posisi duduk dengan perlahan

b.      Biarkan individu menjuntaikan tungkai di samping tempat tidur selama 5 menit sebelum mengambil posisi berdiri

c.       Anjurkan ambulasi dengan atau tanpa alat bantuan

d.      Tingkatkan lamanya berjalan, secara progresif setiap hari

5.    Minta individu untuk memperagakan

a.       Latihan penguatan

b.      Latihan rentang gerak

c.       Merawat alat adaptif

d.      Tindakan kewaspadaan.

PENGKAJIAN

A.        PENGERTIAN

Pengkajian adalah suatu format atau data yang dilakukan oleh petugas kesehatan kepada pasien dengan cara menyusun data subyektif  dan data obyektif melalui wawancara dan pemeriksaan langsung dengan pasien, dan jika melalui wawancara tetapi pasien dalam keadaan koma, maka petugas kesehatan dapat bertanya kepada pendamping, pengantar atau keluarga. Di dalam data pengkajian terdiri dari biodata – biodata yang di dalamnya merupakan pribadi/ privasi dari masing – masing pasien. Data yang tercantumdi dalam format pengkajian adalah data subyektif dan obyektif.

B.            DATA SUBYEKTIF

Adalah suatu data yang ada di dalam format pengkajian dengan melakukan wawancara dengan pasien dan apabila pasien tidak sadar dan tidak dapat melakukan komunikasi, dapat dilakukan dengan mewawancarai keluarga pasien.

Data subyektif terdiri dari anamnesa terhadap pasien, dari keluhan utama pasien sampai riwayat penyakit masa lalu pasien.

Anamnesa adalah suatu data yang diambil dari hasil wawancara dengan pasien untuk mengetahui riwayat kesehatan dari pasien.

-       Data Anamnesa

1.      Sumber Informasi

Adalah dimana petugas kesehatan menanyakan anamnesa dari pasien atau keluarganya dengan benar.

2.      Keluhan Utama

Suatu keadaan dimana pasien merasakan rasa sakit atau tidak nyaman yang dirasakanleh pasien pertama kali.

3.      Riwayat Penyakit Sekarang dan Masa Lalu

Adalah data kesehatan atau diagnosa dari pasien untuk mengetahui penyakit yang di derita pasien sekarang dan masa lalu pasien, sehingga petugas kesehatan dapat mengetahui sebab dari penyakit pasien.

4.      Riwayat Kesehatan Keluarga

Untuk mengetahui riwayat kesehatan dari keluarga pasien, sehingga petugas kesehatan tahu apakah ada atau tidak penyakit turunan dari keluarga pasien.

C.           DATA OBYEKTIF

Adalah data pengkajian  yang dilakukan dengan cara memeriksa secara langsung dengan pasien, di dalam data obyektif bertujuan untuk mengetahui keadaan pasien sekarang, selama pasien merasakan keluhannya.

Diantara data – data obyektif adalah :

1.    Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan yang dilakukan untuk mengetahui keadaan fisik pasien. Pemeriksaan fisik dilakukan dari memeriksa ujung kepala sampai ujung kaki, TTV (dari suhu tubuh sampai dengan mengukur tinggi badan).

a.       Tujuan dari pemeriksaan kepala

1.    Mengetahui bentuk dan fungsi kepala

2.    Mengetahui kelainan yang terdapat di kepala

b.      Tujuan dari pemeriksaan mata

1.    Mengetahui bentuk dan fungsi mata

2.    Mengetahui adanya kelainan pada mata

c.       Tujuan dari pemeriksaan telinga

Mengetahui keadaan telinga luar, saluran telinga, gendang telinga dan fungsi pendengaran

d.      Tujuan dari pemeriksaan hidung

1.    Mengetahui bentuk dan fungsi hidung

2.    Menentukan kesimetrisan struktur dan adanya inflamasi dan infeksi

e.       Tujuan dari pemeriksaan mulut dan faring

Mengetahui bentuk dan setiap kelainan mulut

f.       Tujuan dari pemeriksaan leher

1.    Menentukan struktur integritas leher

2.    Mengetahui bentuk leher serta organ yang berkaitan

3.    Memeriksa sistem limfatik

g.      Tujuan dari pemeriksaan paru dan dada

1.    Mengetahui bentuk dan kesimetrisan, keadaan kulit dan dinding dada

2.    Mengetahui frekuensi, sifat, irama pernafasan

3.    Mengetahui adanya nyeri tekan, massa, peradangan

4.    Mengetahui keadaan paru, rongga pleura

5.    Mengetahui batas paru dengan organ lain di sekitarnya

6.    Mengetahui adanya sumbatan aliran udara

h.      Tujuan dari pemeriksaan jantung

1.    Mengetahui ketidak normalan denyut jantung

2.    Mengetahui ukuran, dengan bentuk jantung secara kasar

3.        Mengetahui bunyi jantung normal atau tidak

4.        Mendeteksi adanya gangguan kardiovaskuler atau tidak

i.        Tujuan dari pemeriksaan payudara dan ketiak

Mengetahui adanya massa atau adanya ketidak teraturan dalam jaringan payudara

j.        Tujuan dari pemeriksaan genetalia

1.      Melibatkan dan mengetahui organ – organ yang termasuk dalam genetalia

2.      Mengetahui adanya abnormalitas pada genetalia

3.      Mengetahui kemajuan proses persalinan pada ibu hamil atau persalinan

k.      Tujuan dari pemeriksaan abdomen

1.      Mengetahui adanya gerakan dan bentuk perut

2.      Mengetahui suara peristaltik usus

3.      Meneliti tepat nyeri tekan, organ dalam rongga perut, benjolan dalam perut

l.        Tujuan dari pemeriksaan rektum dan anus

1.      Mengetahui kondisi anus dan rektum

2.      Mengetahui integritas sfinkter anal eksternal

3.      Memeriksa kanker rektal

m.    Tujuan dari pemeriksaan kulit dan kuku

Mengetahui kondisi kulit dan kuku

n.      Tujuan dari pemeriksaan neurologi

Mengetahui integritas sistem persarafan yang meliputi sistem saraf kranial, fungsi sensorik, fungsi motorik dan reflek

o.      Data Psikososial dan Spiritual

Dimana data tersebut disusun untuk mengetahui kegiatan sehari – hari pasien.

p.      Data Pola Aktivitas Sehari – hari

Dimana data tersebut disusun untuk mengetahui kegiatan sehari – hari pasien.

q.      Data Penunjang yang Spesifik

Data disusun untuk mengetahui keluhan yang dirasakan oleh pasien sehingga petugas kesehatan mengetahui penyakit yang di derita pasien.

D.           KESIMPULAN

Dari data pengkajian yang dilakukan oleh petugas kesehatan dapat memperoleh data yang lengkap dan jelas, tetapi dari setiap petugas kesehatan harus dapat menjaga dari setiap data yang telah diambil karena semua yang telah diambil kajiannya adalah privasi dari masing – masing pasien.