BAB III
TINJAUAN KASUS
ASUHAN KEBIDANAN PADA NY ”D”
GıP00000 UK 38 MINGGU
INPARTU KALA 1 FASE AKTIF DENGAN
PEB
DI RUANG VK RSIA MUSLIMAT JOMBANG
I.
Pengkajian
Data
Tanggal :22-06-2011 Tanggal
MRS :22-06-2011
Jam :20.00 WIB Jam :19.55 WIB
A. Data Subyektif
1.Biodata
Nama :Ny “D” Namasuami : Tn “A”
Umur :22th Umur :27
th
Agama : Islam Agama :Islam
Pendidikan :SMA Pendidikan :SMA
Suku/bangsa :Jawa Suku/bangsa :Jawa/Indonesia
Pekerjaan :TidakBekerja Pekerjaan :Wiraswasta
Alamat :Jombang Alamat :Jombang
2. KeluhanUtama
Ibu mengatakan hami lanak
yang pertama, usia kehamilan 9 bulan,
merasa kenceng-kenceng dan nyeri pada perutnya mulai pukul 16.00 WIB , pukul 19.00
mengeluarkan lendir bercaampur darah, merasa sakit semua pada tangan dan kaki karena bengkak.
3 Riwayat kesehatan yang lalu
Ibu mengatakan mempunyai riwayat penyakit menahun yaitu daraht inggi ibu tidak pernah menderita penyakit menular seperti HIV/AIDS, penyakit kuning,TBC,
penyakit keturunan seperti sesak nafas, kencing manis, dan juga tidak mempunyai riwayat kembar baik dari pihak
ayah maupun ibu.
4. Riwayat kesehatan yang sekarang
Ibu mengatakan sedang menderita penyakit menahun
(darah tinggi) dan tidak sedang menderita penyakit menular maupun menurun.
5. Riwayat kesehatan keluarga
Ibu mengatakan dalam keluarganya ada
yang menderita darah tinggiy aitu dari pihak ayah,
6. Status perkawinan
Perkawinanke :1
Umurkawin :19th
Lama kawin :2th
7. RiwayatHaid
Amenorhoe :9bl
Menarche :13th
Siklus :28hr
Lama haid :7hr
Banyaknya :1-2 hr=2kotex penuh, 3-6hr =1kotex
Dysmenorrhea :-
Flour Albus :-
8. Riwayat KB
a)
Ibu
mengatakan pernah memakai kondom ± 1 tahun dan pil KB ± 1,5 tahun
b)
Rencana KB
setelah melahirkan belum ada
9.
Riwayat
kehamilan dan nifas yang lalu
|
Perkawinan
|
Kehamilan
|
Persalinan
|
Anak
|
Nifas
|
||||||
|
Ke
|
Ke
|
UK
|
JNS
|
Pnlng
|
Tempat
|
Penyulit
|
BB/PB
|
Jns Klmn
|
Pnylt
|
ASI
|
|
I
|
I
|
 |
|
|
|
|
|
|
|
|
10. Riwayat kehamilan sekarang
1.
ANC : TM I : 2 x di Bidan
TM II : 3 x di Bidan
RM III : 5 x di Bidan
2.
Keluhan : TM I : Pusing, mual, muntah
TM II : Pusing, kaki dan tangan bengkak
TM III : Tidak bisa tidur, kaki dan tangan bengkak
3.
Ibu
mengatakan mulas merasa gerakan janin pada usia 6 bulan
4.
Imunisasi TT
: 2 x di Bidan (sebelum menikah dan waktu hamil 2 bulan)
11. Pola kebiasaan sehari-hari
a.
Pola nutrisi
Sebelum
hamil : Makan : 2 x/hari menu nasi, sayur, lauk
Minum : 6-7 gelas/hari,
air putih kadang teh
Saat hamil : Makan
: 3-4 x/hari, menu nasi, sayur, lauk, kadang buah
Minum : 8-10
gelas/hari, air putih kadang susu
b.
Pola
eliminasi
Sebelum
hamil : BAK : ± 5-5 x/hari,
warna kuning, jernih, bau khas
BAB : 1 x/hari,
warna kuning, kosistensi lunak
Saat hamil : BAK
: ± 7-10 x/hari, warna kuning,
jernih, bau khas
BAB : 1 x/hari,
warna kuning, konsistensi lunak
c.
Pola
aktifitas
Sebelum
hamil : Ibu mengatakan melakukan pekerjaan rumah seperti memasak, menyapu,
mencuci.
Saat hamil : aktifitas
sehari-hari berkurang tapi Ibu setiap pagi melakukan jalan-jalan disekitar
rumah.
d.
Pola
istirahat
Sebelum
hamil : jarang tidur siang, tidu malam mulai jam 20.00-04.00
Saat hamil : tidur
siang 14.00-16.00, tidur malam 20.00-05.00
e.
Personal
hygiene
Sebelum
hamil : Mandi 2x /hari, gosok gigi 2x/hari, ganti baju 1 x/hari cuci rambut
2x/minggu
Saat hamil : Mandi
2x/hari, gosok gigi 2x/hari, ganti baju 2x/hari cuci rambut 3x/minggu
f.
Pola
hubungan seksual
Sebelum
hamil : 2 x/minggu
Saat hamil : 1
x/ minggu tetapi kadang tidak
g.
Data
psikososial
Ibu menganut agama Islam, menjalankan shalat 5 waktu.
h.
Budaya
Ibu mengatakan tidak ada pantangan dalam mengkonsumsi makanan selama
kehamilan
B. Data Obyektif
1.
Pemeriksaan
Umum
o
Keadaan umum
Kesadaran : composmentis
Postur tubuh : lordosis
BB sebelum hamil : 48
kg
BB saat hamil : 58 kg
Lila : 26 kg
TB : 158 cm
o
TTV
TD : 180/120 mmHg RR : 20
x/menit HPHT : 28-09-2010
Nadi : 88 x/menit S : 37,1 0C TD : 05-07-2011
2.
Pemeriksaan
fisik khusus
-
Inspeksi
Kepala/rambut : Kulit
kepala bersih, rambut hitam, tidak rontok,
tidak ada benjolan, tidak ada lesi
Muka : Tidak pucat, terdapat cloasmagravidarum
Mata : Sclera tidak icterus, conjungtiva merah muda
Telinga : Tidak ada serumen, bersih, Simetris
Hidung : Bersih, tidak ada secret, tidak ada pernafasan cuping hidung
Mulut/Gigi : Bibir
lembab, tidak stomatitis, caries (-)
Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid dan vena jugularis
Dada/payudara : Simetris,
tegang, hyperpigmentasi areola mamae, puting susu menonjol, colostrum Å
Abdomen : Membesar
sesuai UK, ada striae gravidarum, hyperpigmentasi linea nigra, tidak ada bekas
operasi
Genetalia : oedem (-), varises (-), hemoroid (-)
Ekstrimitas : oedem
variess
-
Palpasi
Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, limfe dan vena jugularis
Payudara : tidak
ada benjolan, massa, tidak ada nyeri tekan
Perut
Leopold I : TFU antara Px dan pusat(33cm)
II : teraba
keras seperti papan disebelah kiri (PUKI)
III : bagian
terendah adalah kepala (bulat, keras, melenting)
IV : bagian
terendah sudah masuk PAP : divergen 3/5
His : 4x, 10’, 40”
-
Auskultasi :
DJJ : 36 x/mnt : teratur
-
Perkusi :
reflek patela +/+
3.
Pemeriksaan
dalam
Tanggal : 23-06-2011 Jam : 03.00 WIB
a.
Pembukaan : Æ8 cm
b.
Affecement : 75%
c.
Ketuban : :(-)
warnakehijauan
d.
Bagian
terdahulu : kepala
e.
Bagian
terendah : UUK
f.
Penurunan
bagian terendah : H IV
4.
Pemeriksaan
penunjang
Protein uri : (-) : Hb : 11 gr %
II.
Interpretasi
Dasar
Diagnosa : Ny”D” GıP00000 , usia kehamilan 39 minggu,
hidup, tunggal, letak kepala, intra uterin, jalan lahir normal, inpartu kala I
fase aktif dengan PEB.
Ds : Ibu mengatakan ini kehamilan yang ketiga usia kehamilan 9 bulan haid
terakhir 5-9-07, Ibu mengatakan kenceng-kenceng mulai tanggal 29 Juni 2008.
Do : Tanggal
pemeriksaan 30 Juni 2008 jam 12.15 WIB
BB/TB : 56
kg / 149 cm
TP : 12-06-08
Keadaan : Lemas
TTV : S : 373
0C RR : 20
x/menit
N : 82
x/menit TD : 140/110 mmHg
TFU : Antara
Px dengan pusat (30 cm), punggung sebelah kiri, letak kepala sudah amsuk PAP
3/5 bagian
DJJ : Terdengar sebelah kiri bawah pusat 136 x/menit, teratur
Vulva/vagina
tidak oedem dan tidak varises
Pengukuran
pervaginam : darah lendir
Pembukaan : Æ 6 cm
Efficement : 50%
Ketuban : Å
Bagian
terdahulu : kepala
Bagian terendah
: ubun-ubun kecil
Penurunan : H II
Bagian kecil
janin : (-)
Oedem :
Lab protein
uri : (-)
Masalah : Ibu cemas akan proses persalinannya
Kebutuhan : - Dukungan emosional
-
Nutrisi dan
cairan
-
Persiapan
persalinan normal
III.
Identifikasi
Diagnosa dan Masalah Potensial
Diagnosa
potensial :NY ”D” GıP00000 usia kehamilan 43 minggu, tunggal, letak kepala, intra uterin, jalan
lahir normal, inpartu kala I fase aktif dengan PEB
Masalah
potensial : Ibu strees akan pross persalinannya
IV.
Tindakan
Segera dan Kolaborasi
-
Kolaborasi
dengan Dokter obgyn
-
Infus D5
V.
Rencana
Asuhan Menyeluruh
Tujuan : - Kala I fase aktif dapat berlangsung secara
fisiologis
-
Tidak
terjadi komplikasi lebih lanjut (PEB) pada Ibu dan asfiksia BBL pada janin
Kriteria hasil
-
Dalam waktu ± 2 jam sudah ada kemajuan persalinan
-
DJJ dalam
batas normal (120-160 x/menit)
-
His adekuat
4x dalam 10 menit selama 40 detik
-
TTV dalam
batas normal
S : 36-37,5 0C
N : 80-100 x/menit
RR : 16-24 x/menit
TD (PER) : 140/90
mmHg teratur Kenaikan 30 mmHg => sistolik
Kenaikan 15 mmHg => diastolik
Interval pemeriksaan 6 jam
(PEB) : 160/110 mmHg.
Intervensi
1)
Bina
hubungan saling percaya dengan menciptakan suasana terapeutik
R/ Suasana terapeutik dapat menimbulkan sifat
kooperatif
2)
Lakukan
pemeriksaan TTV dengan interval tiap 6 jam
R/ TTV merupakan salah satu parameter untuk
mengetahui kelainan tubuh.
3)
Lakukan
observasi CHPB (Contonen tiap ½ jam, his tiap ½ jam, penurunan kepala tiap 4
jam, bandle bila ada idikasi)
R/ Merupakan salah satu parameter untuk
mengetahui kelainan pada janin dan kemajuan persalinan.
4)
Bantu Ibu
untuk mengibah posisi miring ke kiri atau terlentang sesuai keinginan Ibu
R/ meningkatkan perfusi plasenta dan menurunkan
tekanan uterus pada vena kava.
5)
Berikan
informasi tentang kemajuan persalinan dan keadaan janinnya
R/ Memberikan dukungan emosi yang dapat
mengurangi kecemasan dan Ibu lebih kooperatif.
6)
Bantu untuk
memili posisi yang nyaman untuk mengejan
R/ posisi yang nyaman dengan relaksasi jaringan
perineal mengoptimalkan upaya mengejan
7)
Bimbing Ibu
cara mengejan yang benar
R/ Sikap kooperatif Ibu dapat menciptakan
kerjasama yang baik antara Ibu dan petugas sehingga dapat memberikan pelayanan
yang optimal
8)
Bantu Ibu
untuk beristirahat diantara kontraksi
R/ Menghemat energi yang dibutuhkan untuk upaya
mengejan
9)
Berikan pada
Ibu cairan peroral selama proses persalinan
R/ Cairan peroral mencegah dehidrasi yang dapat
menurunkan kekuatan Ibu dan his.
10)
Siapkan
mental Ibu, alt-alat untuk menolong persalinan (partus set, perlengkapan Ibu
dan bayi)
R/ Mempermudah tindakan menolong persalinan.
11)
Lakukan
prosedur APN, bila pembukaan sudah lengkap
R/ Teknik menolong persalinan yang
direkomendasikan
VI.
Implementasi
|
Tgl/Jam
|
Tindakan
|
Paraf
|
|
30.06-08
12.15
|
1)
Melakukan
pendekatan kepada klien : sapa klien dengan ramah, perkenalkan diri kepada
klien.
2)
Melakukan
pemeriksaan TTV
S : 37
0C
N : 80
x/menit
RR : 20
x/menit
TD : 140/110
mmHg
3)
Melakukan
pemeriksaan CHPB
·
DJJ : 136
x/menit
His : 4x, 10’, 40”
VT : Æ 6 cm / Ket Å / H II /
eff : 50%
·
DJJ : 140 x/menit
His : 5x, 10’, 50”
VT : Æ 10 cm / Ket Å / H IV /
eff : 100%
4)
Membantu
Ibu supaya miring ke kiri agar aliran darah Ibu ke janin lancar
5)
Memasang
infus D5 untuk menambah tenaga Ibu agar kuat mengejan
6)
Memberikan
informasi tentang kemajuan informasi persalinan dan keadaan janin
7)
Membantu
Ibu memilih posisi yang nyaman untuk mengejan
8)
Membimbing
Ibu cara mengejan yang benar yaitu pada waktu mengejan dagu ditempelkan di
dada, mulut terbuka, mengejan pada saat perut kenceng-kenceng
9)
Membantu
Ibu untuk istirahat diantar koktraksi dan memberikan cairan peroral selama
proses persalinan yaitu, teh hangat
10)
Mempersiapkan
mental Ibu dan peralatan yang akan digunakan pada persalinan
·
2 wadah
(DTT : clorin)
·
Tempat
plasenta
·
Kebutuhan
Ibu (jarik, softek, baju ibu)
·
Kebutuhan bayi
(popok, baju bayi, kasa, dll)
·
Sampah
medis dan non medis
·
Obat-obatan
(oksitosin, lidocain, meterghin)
·
Partus set
·
Heating
set
11)
Melakukan
persiapan pertolongan APN dengan prosedur yang tepat dan cepat akan membantu
lancarnya menolong persalinan.
|
|
Tidak ada komentar:
Posting Komentar